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一例儿童抑郁症的心理咨询

  一、病人一般资料:

     蒋XX,女,初一学生,因情绪低落近半年,成绩显著下降,迷恋上网,由母亲带来咨询。
蒋XX在小学时是老师夸奖的好学生。性格乖巧、听话,服从教导,做事认真负责,因而常常受到表扬,很少受到批评,成绩优秀,爱好绘画,性格较内向,团体活动参加较少,但有几个知心好友。小学毕业后,考入一所重点中学。原来的伙伴都不在一起,同时,重点中学里面都是学习尖子,竞争气氛比较浓,好强的蒋XX发现自己学习不象小学那么出类拔萃吃力,也没有一个好朋友,觉得十分很不习惯,也不愿参加集体活动,心情一直十分沮丧,父母工作较忙,晚上回家一般已近半夜,早上很早就出门,生活起居由保姆照顾,感觉家中缺少交流,没有人理解自己,周末偶然有时间全家人一起吃饭,饭桌上父母又会没完没了地告诫“只有象我们那样考上名牌大学才会成功”,搅得他心烦意乱、食而无味,感到压力很大,上课时常常走神,注意力不集中,不知道老师在讲什么,学习成绩下降,初一上学期期中考试成绩不理想,忙碌而粗心的父母没有追问成绩下降的原因,也没有到学校去了解情况,母亲还因此大发雷霆,动手打她,还警告她要好好用功,不然要取消其寒假出国旅游的计划,患儿此后情绪越来越差,整天心神不定,睡眠不好,老做噩梦,上课注意力无法集中,接连几次的单元测验一次比一次差,从班上的前10名,逐次退步到20名、30名、甚至40名以下。老师找他谈过一次,感觉很想改变,并努力改变自己,但不能坚持,情绪经常反复,心情抑郁,学习没有积极性,早上不愿起床,要叫上好几遍才慢慢腾腾起床,母亲性情急噪,往往大喊大叫,患儿也逐渐学会顶撞对抗。期末考试排46名,父母非常生气,果然取消其出国旅游的计划。
寒假在家里上网,被各类“精彩纷呈”的网络游戏所吸引住,还以匿名的方式交上了几个网友,觉得心情好一些了,可以在网上找到认同、安慰、发泄,可以无所顾忌地表达内心的感受,开始每天呆在网上的时间超过十个小时,有时长达十多个小时,不到一个月又觉得上网也没什么意思,便不再上网,只是老有一种难以言状的苦闷,感到前途渺茫,一切都不顺心,经常想哭,但又哭不出来,即使妈妈愿意带其出外旅游,也高兴不起来,最终玩得也不开心。新学期开学后几天后,不愿上学,早上起床后就立即进行电脑操作,妈妈只好强行送其到学校,上课时,有关游戏的情况反复出现在脑海中,注意力极度不集中,情绪不稳定,对同学乱发脾气,放学回家的第一件事就是打开电脑上网,不完成作业,终于引起老师的重视,主动跟家长沟通。其母一怒之下将电脑买掉,并让保姆接送上学,以防其到网吧上网,同时还要给她请家教,被其坚决拒绝,认为自己变笨了,不可能有好成绩。父亲虽然很少打骂患儿。但也没阻止母亲的行为,常常责怪患儿不听话,不努力学习,枉费父母的心血。面对越来越沉重的学业,面对父母不理解,面对自己无法控制的情绪,患儿想到自己过去很爱学习,现在不但成绩显著下降,而且原来有兴趣的看电影、听音乐、出国旅游也索然无味,有时很悲观,甚至想一死了之,但对人生又有留恋,因而下不了决心。在学校老师的提醒下父亲曾带其去某儿童机构做过智力测试,结果基本在正常水平,后经人介绍带来咨询。
患儿上学前曾有2年被寄养在外婆家,6岁来深圳团聚,后母亲被派往香港工作三年,家务由保姆打理。从小性格较为内向,尚能与小朋友合群。病前自尊心极强,不愿意承认错误,平时有事不愿向父母述说。从小与母亲关系不好,其母性格暴躁,经常不分场合大喊大叫,有时还打骂患儿,所以经常不与母亲说话,其父性情温和,对妻子言听计从,近5年家庭基本无亲子游戏活动。
体检及神经系统检查,均无异常发现。
精神检查:仪态整洁,被动接触,情绪低落。能自述内心体验,讨厌学习,讨厌母亲,最烦的是没有人说话,没有人真正爱自己,没有人理解自己,不愿意说话,觉得学习不好,活得太累,生活没有意义,有过死的想法,但没有自杀行为,自知力存在。

  二、 分析诊断:
  诊断:抑郁症(轻)、人际交往障碍、互联网成瘾综合症
  此病例有如下特点:
    1.青春少女,有一种难以言状的苦闷,感到前途渺茫,一切都不顺心,经常想哭,但又哭不出来,成绩显著下降,对原来有兴趣的看电影、听音乐、出国旅游也索然无味,有时很悲观,有自杀想法但没有自杀行为,自知力存在。
  2.病前个性内向、认真,自尊心极强,不愿无精神病家族史。

  3.体查与实验室检查未发现异常,无重大躯体疾病史。
  4.有与父母分居的经历,母亲被派往香港工作三年,父母工作繁忙,母亲性格急躁,患儿认为父母对自己漠不关心,亲子关系紧张。
  5.升学后新环境适应不良,不愿主动与人交往,人际交往障碍。
  6.有互联网成瘾综合症的倾向,但为继发性。

  三、施治方案:
    本案例患儿患有抑郁症(轻),人际交往障碍、互联网成瘾综合症,这种情况在深圳并不鲜见,尤多见于经过努力奋斗事业成功的对子女期望值较高的知识分子家庭,但通过2次咨询,发现其虽是因为互联网成瘾综合症的表现且与家人发生冲突而来咨询,但那只是冰山一角,实际上抑郁症是主要矛盾。因此治疗时要抓住主要矛盾。分析其产生抑郁症原因可能与以下有关:一是家庭高压,高压力的由三方面因素构成,患儿父母成功榜样压力、患儿父母期望其成功压力,亲子情感表达不良,患儿有强烈的潜在的爱缺失感;二是患儿自身性格上的不良因子作用,抗挫心理不强,将一次未达到家长和自己的预定目标的偶然事件一般化,便出现了紧张、焦虑等症状;三是升学后患儿新环境适应不良。
  根据患儿的表现,考虑到起病时间不长,情绪虽低落,但自知力尚存,在交谈中表示想改变现状,只是苦于自己无法摆脱这种烦恼,蒋XX觉得自己长这么大,作为成功人士的父母亲只知道给他穿得好,吃得好,从不关心心里想些什么,只是学习上常常给他施加压力,考得好父母的脸绽开了花,考不好父母的脸就皱巴巴;特别讨厌母亲,怀疑不是自己的亲生母亲,认为母亲的打骂最令人伤心,因此治疗的关键是积极改善亲子关系 ,提高社会适应能力,重塑自信,根据这一指导思想,      实施治疗方案如下 :
  1、 亲情拓展游戏——重建家庭功能,改善亲子关系
  治疗的突破口选择积极改善亲子关系,以减轻患儿思想压力,考虑到改善母女关系是关键因素,因此在给家长咨询时,重点介绍童年与亲人分离经历,长辈情感表达不良对患儿的负面影响,母亲听了后,意识到自己由于忙而漠视患儿成长中遇到的问题,忽视了患儿的情感需求。主动提出要积极配合,医生于是具体要求从两个方面配合,其一是多注意爱的情感表达,其二不再打骂患儿。
  结合患儿家庭具体情况,建议近期一定到海上田园进行亲情拓展游戏。并严格要求父母放下平日的架子和威严,和患儿一起必须完成每一个项目。
  妈妈在很多项目上遇到了困难——丈夫和患儿都已顺利地走过水上轮胎桥,只有她退缩了。在丈夫和孩子的热情鼓励下,犹豫了足有半小时的她,终于鼓足勇气一步一步爬了过去。母亲深有体会地说:“开始觉得自己年龄大了,运动起来肯定不行,医生又要求一定要全过,心理压力挺大的,尤其是过桥时,在孩子的鼓励下我过去了,自信心就增强了,以后的项目就不会难倒我了。我是第一次发现,孩子比我们还行;而且,我也第一次感到,自己需要孩子的鼓励。”
  在游戏中,孩子的有些项目超过父亲,更多项目超过母亲,看着父亲好笑的动作,看着母亲的犹豫爬行,孩子开心的笑了,原来爸爸妈妈也不总是那么成功的(患儿原以为只有自己没用),心理上的巨大阴影消失了。
  家人共同参加的亲情拓展训练使家长收获也很大。父亲说:“通过今天的拓展训练,我感觉,平时要求孩子过高,会加重他们的胆怯心理。”妈妈说:“在很多项目上,我觉得自己都有能力过去,只是心理问题。这就使我想到,孩子有时学习成绩下降,不能单从学习上找原因,还应该找找孩子的心理原因,通过帮孩子解决心理问题来帮助他更好地面对挫折困难,更快地成长。”以后亲情拓展游戏又持续了4次,亲子之间的关系开始变得越来越融洽,母亲开始不相信孩子的进步比较持久,后来也越来越投入到游戏中去,现在,每周一次的亲情拓展游戏已成为这个家庭的惯例。
    游戏治疗的效果相当好,患儿在日记中写道:“我现在感觉到,无论成功与否,他们永远是我的爸爸妈妈,无论自己学习成绩如何,爸爸妈妈都是爱我的。”
  2、 社交能力训练——提高社会适应能力
  患儿内向、孤僻、不愿主动与人交往的性格特征是人际交往障碍的内在因素,进入新的学习环境和人际交往领域不合群又加深了负性心理印痕,因此让患儿学习生活技巧,可以帮助其在现实生活中获得一点一滴成功;让患儿学习交友技巧,给孩子创造交友机会,                            可以提高人际交往的自信心,引导孩子寻求适当对象交朋友,运用适当方法表达自己的情绪,有利于从根本上消除上学时孤独感。在详细了解患儿的成长背景并对人际交往方面的一些方式方法作出必要的指导后,我们为其制定了社交能力训练计划:
  要求孩子做一种家务,后经商量确定为洗袜子,每天坚持做。
  外出办事的能力:到邮局取邮包,寄持号信等,培养社会交往能力,增长社会经验。
  要求孩子主动到学校交一到三个好朋友,互相常串门,一起玩耍,认识对方的父母或家人,并要求父母改变态度,鼓励其交友。
  情绪 每天坚持写观察日记,着重描写与周围人交往时的快乐感觉。
  参与集体活动,鼓励其报名参加运动会等。同时要求交如果做到
  以上要求看起来简单,家长甚至觉得有点难以理解,但实施时效果不错,患儿开始觉得自己“有能力,不再什么也不会了,”“今天很开心,我喜欢的很多东西,XXX也很喜欢,我们多么相象啊,我不再孤独了”,“我以前太偏激,原来生活里高兴的事情也不少”。
  3、 加深自我认知,重建自信
  为了使患者彻底摆脱抑郁情绪,必须寻找孩子的优势,激发孩子自己的潜能,因此培养和重塑孩子的自信十分重要。患者原来学习成绩一直较好,升入重点中学,一次未达到家长和自己的预定目标,便开始怀疑自己,认为自己无用,这样便出现了紧张、焦虑等症状,学习自然越来越差,因此,我们首先表扬其日记文笔优美、情感丰富,建议将文章修改投稿;其次让她回忆小学时的情况,让孩子认识到自己本来是有能力的,然后让她回忆进入中学后的学习环境和学习方法有什么不同,这时,孩子有所领悟,意识到问题并不像焦虑的那样严重,并不是自己没用,最后总结自己小学是死记硬背,上中学后,增加了抽象概括性思维的课程,小学时的学习方法不再适用,所以才感到力不从心。咨询结束要求她认真观察一下别人是如何读书的,最好是和学习好的同学一起讨论个问题。约定一个月以后再见面。 一个月还不到,就接到孩子母亲的电话,说孩子的文章在报刊上发表了,孩子十分高兴想提前见面咨询。见面时,孩子首先拿出报纸给医生看,医生便有意问她,“你现在相信自己了吗?”“当然,我已经找到原因啦,只要改进学习方法,我肯定有能力考好的。”
  至此,咨询顺利结束,共10次,每次50—60分钟。
  孩子的进步,离不开母亲的配合;同时在孩子进步的过程中,母亲也得到了教育,并有了相应的改变:在言语上、行动中,以往总是停留在抱怨、打骂的状态中,现在是对患儿的进步满怀期待,并充满信心,能够牢记"鼓励为主"的原则,不断给患儿加油;而且能够耐心地看待患儿的"过错",给予患儿支持与引导。虽然过程时有反复,但母爱是伟大的,本案例的母亲自己的个性慢慢也有了很大的改变,用母亲自己的话说"健康心理咨询,不但是帮助孩子发展的过程,也是引导我如何做母亲的过程。现在我从自己的实践中,真的掌握了这条原则:给孩子尊重,多鼓励孩子。”
半年后复查,精神面貌焕然一新,成绩也逐步上升。

  四、总结:
  导致儿童抑郁症的病因尚不十分清楚,但我们仍可以从儿童的生活经历中找出某些原因,父母之爱缺乏,父母教养方式不当是很重要的诱发因素。根据患儿发病的有关因素和症状特征,可以采取多种心理治疗方法,包括家庭治疗,行为疗法、游戏疗法、暗示疗法等。采用儿童乐意参与游戏疗法效果往往比较好,可以迅速帮助患儿克制情绪上的障碍,逐步培养其坚强健全的性格,鼓励他们积极参加实践活动,改善情绪,增进与同学间的交往,使他们更好的适应环境。家庭治疗往往是必须贯穿治疗全过程的,因此由于不同家庭各种各样的客观原因,往往实施的难度比较大,效果也相对较差。
  值得注意的是,本案例中患儿是因为互联网成瘾综合症的表现且与家人发生冲突而来咨询的,但通过咨询分析,认为其虽有互联网成瘾综合症的倾向,但为继发性,抑郁症才是主要矛盾,因此治疗方案是针对抑郁症制定的,抑郁症痊愈后,患儿的互联网成瘾综合症也不治而愈。
参考资料

  1. [日]崛/内敏《儿童心理学》湖南人民出版社,1985,
  2. [美]迪恩.奥尼希 《爱与生存——亲密关系的医疗作用》新华出版社,2000,
  3. 钟友彬《心理与疾病》中国科学院心理研究所心理学函授大学,
  4. 郭念锋《心理治疗基础》中国科学院心理研究所心理学函授大学
  5. 沈渔顿 《精神病学》(第三版) 人民卫生出版社,1984
 

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